Информация по системе ОСМС, преимущества медицинского страхования

Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.

В перечень обязательного социального медицинского страхования  входят:

• Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
• профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
• прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
• динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
• оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
• диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
• другие процедуры и манипуляции по перечню.

1. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
3. Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
4. Медицинская реабилитация.
5. Патологоанатомическая диагностика.
6. Подготовка посмертного донора.
7. Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
• первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).

Кому и сколько платить за ОСМС?

С 1 января 2023 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.   

• Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 21 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
• Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 14 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
• Индивидуальные  предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 900 тенге.
• Самозанятые граждане платят ЕСП:

- для жителей столицы, городов республиканского и областного значения – 1 МРП, или 3 450 тенге;

- для жителей других населенных пунктов – 0,5 МРП, или 1 725 тенге.

• Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 500 тенге.
• Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 4 505,6 тенге.

Как получить статус застрахованного?

По поручению Главы государства с 5 сентября 2022 года вступили в силу изменения в Закон «Об обязательном социальном медицинском страховании», которые предусматривают альтернативный способ участия в системе ОСМС. 

Ранее для получения статуса застрахованного нужно было иметь взносы за 12 прошедших месяцев. При отсутствии платежей в этом периоде возникала задолженность. Теперь же статус можно получить, оплатив взносы за 12 будущих месяцев, то есть погашать задолженность за прошлый год не обязательно.

Таким образом, чтобы застраховаться на год вперед, необходимо произвести оплату взносов по 3 500 тенге за каждый месяц в отдельности. Важно сделать 12 отдельных платежей, так как при оплате взносов одной суммой 42 000 тенге система не присвоит статус по новому механизму.

Оплатить взносы на ОСМС можно через любой банк второго уровня, мобильные приложения банков, терминалы быстрой оплаты и через филиалы «Казпочты».

          В льготные категории, которые застрахованы за счет государства, входят:

• дети до 18 лет;
• неработающие беременные женщины;
• неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
• лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им трех лет;
• многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
• неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
• лица, ухаживающие за инвалидами с детства;
• инвалиды;
• пенсионеры и ветераны ВОВ;
• лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
• лица, зарегистрированные в качестве безработных;
• неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
• неработающие оралманы;
• лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности;
• лица, содержащиеся в следственных изоляторах.

Если вы относитесь к одной из указанных категорий, но не застрахованы, то необходимо собрать перечень подтверждающих документов и предоставить их в ЦОН. Информация будет направлена в госорганы для подтверждения. После всех необходимых процедур государство будет платить за вас взносы, и статус «ЗАСТРАХОВАН» будет предоставлен как представителю льготной категории.

Информируем Вас о том, что с 01 июня 2023 года консультации по ОСМС будет предоставлять Единый контакт центр 1414 с 09.00 до 21.00. При этом альтернативные каналы связи Фонда, такие как мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz или @SaqtandyrýBot в Telegram продолжают работать, как и прежде.