Просветительская работа
Эффективность применения комбинированного пробиотика Лактив-ратиофарм у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
В данной статье рассматривается проблема пробиотической терапии кишечного дисбиоза у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. Представлены результаты исследования, в ходе которого изучалась клиническая эффективность препарата Лактив-ратиофарм, относящийся к комбинированным пробиотикам. Наряду с ликвидацией или улучшением клинических проявлений заболевания отмечена нормализация или улучшение показателей кишечного биоценоза. Обоснована целесообразность применения препарата Лактив-рагиофарм при лечении дисбиоза на фоне хронических заболеваний пищеварительной системы у детей.
С современных позиций нормальная микрофлора рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих необходи¬мое биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма человека. Кишечный дисбиоз - изменение количественного и качественного состава, а также свойств кишечной микрофло¬ры. Дисбиоз является синдромом при многих заболеваниях кишечника. Патология тонкого кишеч¬ника характеризуется увеличением в нем количества микробных тел с преобладанием эшерихий, клебсиелл, энтерококков, лактобактерий; в толстой кишке - уменьшением количества лакто- и бифидо-бактерий и увеличением эшерихий, стрепто- и стафилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, протея. Постоянную микрофлору кишечника составляют 17 семейств, 45 родов и около 500 видов бактерий. Среди них облигатных анаэробов (бифидобактерий, бактероидов) в 10 раз больше, чем аэробов (лактобактерий, энтерококков, кишечной палочки). Функции кишечной микрофлоры многогранны, дисбиотические нарушения приводят к многочисленным нарушениям как на местном (непосредственно в кишечнике), так и на уровне всего организма.
К основным свойствам кишечной микрофлоры относятся: защитная (микробный антагонизм), ферментативная (расщепление клетчатки, крахмала, остатков пищевых белков и жиров, органических кислот), синтетическая (синтез витаминов группы В, К, никотиновой и аскорбиновой кислот, аминокислот, холестерина), иммунная (выработка компонентов иммунной системы, обеспечивающих синтез иммуноглобулинов, фагоцитоз и др.). Различают первичный (когда вначале изменяется микрофлора, а затем присоединяются нарушения в слизистой оболочке кишечника) и вторичный (возникает вследствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема лекарственных препаратов) дисбиоз. Основной причиной развития дисбиоза является затруднение двигательной функции кишечника с формированием стаза. К основным причинам относятся: снижение кислотности желудочного сока, иммунные нарушения, тонкотолстокишечный свищ, поступление бактерий из внекишечного резервуара.
Избыточный рост бактерий в кишке ведет к значительному нарушению процессов пищеварения и всасывания, вследствие чего возникают диарея, метеоризм и проявления недостаточности определенных питательных веществ. Кроме того, снижается биодоступность и нарушается метаболизм используемых средств.
Коррекция дисбиоза толстой кишки также является предметом широкого обсуждения. Не подлежит сомнению, что в большинстве случаев толстокишечного дисбиоза, сопровождающегося клинической симптоматикой, приходится прибегать к назначению бактериальных препаратов - пробиотиков.
Пробиотиками принято называть препараты из живых микроорганизмов, оказывающие при введении в организм ребенка благоприятный эффект за счет коррекции кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин). Показаниями к их применению является уменьшение нормального количества бактерий в кишечнике (в норме количество бифидумбактерий у грудных детей составляет 109-1010 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста - 108-109 КОЕ/г фекалий; лактобактерий - 106 - 108 КОЕ/г фекалий; эшерихий (кишечные палочки) - у детей первых месяцев жизни 107 - 108 КОЕ/г фекалий, у старших - 106 - 108 КОЕ/г фекалий. При этом среди эшерихий следует различать энтеропатогенные штаммы кишечных палочек (Е. coli 0-157; Н-7) и ограниченно инвазивные эшерихий, которые при высоком антагонистическом действии бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма не проявляют своих патогенных свойств. Однако следует помнить, что микрофлора ребенка подвержена значительным индивидуальным колебаниям, поэтому назначение пробиотиков показано лишь в тех случаях, когда снижение нормальной микрофлоры сопровождается клиническими проявлениями дисбиоза (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование).
При проведении терапии пробиотиками необходимо учитывать, что заселение толстого кишечника недостающими микроорганизмами сопряжено с рядом проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки, а также связанные с этим сложности производства микробиологических препаратов, способных преодолеть эти препятствия; во-вторых конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, тем более, что пробиотическая микрофлора доходит до кишечного биотопа в ослабленном состоянии. Кроме того, ошибкой является назначение монопрепарата (например, бифидумбактерина при недостатке соответствующей микрофлоры), т. к. снижение одного из компонентов облигатной флоры неизбежно приводит к ослаблению активности других видов. Это определяет необходимость одновременного применения бифидум- и лактопрепаратов или препаратов-мультипробиотиков, содержащих все необходимые виды облигатной флоры.
К сожалению, несмотря на широкое применение в педиатрической практике, бактериальные препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов, далеко не всегда оказываются эффективными, что связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре, с другой - с недостаточной активизацией в желудочно-кишечном тракте лиофилизированных бактерий, составляющих основу пробиотика.
В настоящее время появился новый комбинированный пробиотик Лактив-ратиофарм. В его состав входят 5 компонентов натуральной микрофлоры кишечника (LaktobacillusAcidophilus, Bifidus Bacterium Bifidum, Streptococcus Termophylus, Laktobacillus Bulgaricus, Laktobacillus sporogenes) в количестве не менее 1,5*109 колониеобразующих единиц (КОЕ) живых высушенных бактерий, витамины группы В (В1 В2 В3 РР, В6 В12 В5), вспомогательные вещества: лактоза и/или фруктоза, ароматизаторы, консерванты и красители (в зависимости от формы выпуска).
Материал и методы
В исследовании принимали участие 35 детей, проходивших амбулаторное и стационарное лечение по поводу заболеваний органов пищеварения и дисбактериозом 11-111 степени. Из них: 12 мальчиков и 25 девочек в возрасте от 2-х мес. до 14 лет.
Нозологически больные распределялись следующим образом:
- язвенная болезнь желудка и ДПК (7 пациентов в возрасте от 6 лет до 12 лет);
- резекция тонкого и толстого кишечника (4 пациента в возрасте 2 мес, 1,5 года);
- вторичный синдром мальабсорбции на фоне глистно-паразитарной инвазии (6 пациентов в воз¬расте от 2-х до 4-х лет);
- антибиотико-ассоциированные диареи (6 па¬циентов в возрасте от 8 мес. до 5 лет);
- хронический гастродуоденит в стадии обострения (8 пациентов в возрасте от 10 до 14 лет);
- катаральный ректосигмоидит (4 пациента в возрасте от 12 мес. до 2-х лет).
До начала лечения и после его завершения были проведены лабораторные, бактериологические и инструментальные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастроскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография) исследования пациентов. Им рекомендовали диету с учетом клинических проявлений.
Больные получали препарат Лактив-ратиофарм по 1/2 -1 капсуле 1 раз в день за 40-60 мин. перед приемом пищи. Детям младшей возрастной группы (от 2-х мес. до 3-х лет) препарат высыпали из капсулы в воду. Курс лечения составил от 14 до 20 дней в зависимости от клинических проявлений и степени дисбактериоза кишечника.
Лечение больных с синдромом дисбактериоза проводилось как монотерапия препаратом Лактив-ратиофарм на фоне лечения основного заболевания. По показаниям назначались ферменты, спазмолитики, цитомукопротекторы.
Результаты и обсуждение
При поступлении все больные предъявляли жа¬лобы на боль различной интенсивности в правой и левой подвздошных областях, в околопупочной области. Кроме того, вздутие, урчание, метеоризм бес¬покоили 10 пациентов. У 12 пациентов отмечался частый (до 4-6 раз в сутки) жидкий стул, с примесью слизи, непереваренными комочками. У 8 пациентов наблюдались запоры (стул реже 3 раз в неделю).
Снижение аппетита до лечения отметили 14 человек, нарушение сна, беспокойство, раздражительность, неустойчивость настроения - 6 детей. Сниже¬ние массы тела до 10% отмечалось у 11 пациентов.
В результате лечения препаратом Лактив-ратиофарм у большинства больных отмечалась положительная динамика в клинической симптоматике. Болевой синдром купировался к 5-7 дню лечения у 21 пациента. У 14 больных (язвенная болезнь - 3, хронический гастродуоденит - 6, резекция кишечника - 1, катаральный ректосигмоидит - 1, синдром мaльaбcopбции - 3), болевой синдром сохранялся, но стал менее интенсивным.
На фоне приема препарата у 6 пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, стул стал регулярным, исчезли неприятные ощущения во время акта дефекации. У 8 пациентов купировались вздутие и метеоризм. У 11 детей из 12 с жалобами на частый жидкий стул отмечается нормализация стула (1-2 раза в день, кашицеобразной консистенции без патологических примесей). Астенические проявления на фоне комплексного лечения купировались у 9 человек, 11 из 14 отмечали улучшение аппетита и нормализацию сна.
При объективном исследовании до лечения боль тзом пальпации кишечника, чаще в левой и правой подвздошной областях, околопупочной области определялась у всех пациентов, у 15 из них отмечалась болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области, в правом подреберье. Размеры печени не увеличены. После проведенного лечения болезненность при пальпации кишечника исчезла у 28 больных, а у 7 значительно уменьшилась.
Клинический анализ крови выявил дефицит¬ную анемию легкой и
средней степени тяжести у 10 детей (3 - язвенная болезнь, 2 - резекция ки-шечника, 4 - синдром мальабсорбции, 1 - хронический гастродуоденит). После лечения показателя гемоглобина (НЬ) нормализовались у 7 пациентов, у 3 - анемия средней степени тяжести перешла в легкую степень. Общий анализ мочи и биохимические исследования функциональных проб печени не выявили нарушений как до лечения, так и после него.
Прибавка массы тела отмечалась у 10 детей.
Всем больным было проведено микро- и макроскопическое исследование кала. До лечения у 8 пациентов в кале обнаружено незначительное количество мышечных волокон и непереваренной клетчатки у 14 - слизь, у остальных - патологических изме¬нений выявлено. После лечения у этих пациентов наблюдалась нормализация показателей кала. У 6 пациентов до лечения были обнаружены цисты лямблий, у 4 - яйца аскариды, у 3 - сочетание лямблий аскарид. После лечения трехкратное обследование показало отрицательный результат.
У всех 35 пациентов исходно диагностирован бактериоз кишечника II-III степени с дефицитом облигатной флоры (бифидо- и лактобактерий), изменением состава сопутствующей флоры и наличием условно-патогенных микроорганизмов: грибы рода Кандида, энтеробактер, гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк, снижение или отсутствия местного кишечного иммунитета кишечника (локальная защита менее 3 мм, при норме 10-12 мм).
После лечения при бактериологическом исследовании кала у всех больных отмечалось значительное увеличение количества облигатной фло¬ры - бифидо- и лактобактерий и нормализация или уменьшение числа условно-патогенных бак¬терий. Так, количество бифидо- и лактобактерий нормализовалось у 25 больных, у остальных показатели значительно улучшились. Существенно уменьшилось количество энтеробактера (<104) и клебсиелл (<104), у 11 из 16 пациентов эти показатели полностью нормализовались. Отмечалось значительное снижение гемолизирующей кишечной палочки, у 7 из 10 больных имела место нормализация данного показателя. Количество стафилококков (<104) нормализовалось у 8 из 14 детей, а грибов рода Кандида (<103) не превышало допустимой нормы в результате лечения у 5 из 7 пациентов. У 11 из 27 де¬тей отмечается повышение локальной защиты, а у 5 ее полное восстановление. Таким образом, из пролеченных Лактив-ратиофармом больных с дисбактериозом II-III степени отмечается переход в более легкую форму (I степень) дисбактериоза, а у 6 пациентов - эубиоз.
Таким образом, в отношении коррекции дисбактериоза Лактив-ратиофам показал положительный результат во всех случаях, за исключением двух пациентов, которым лечение было прервано на 4-й день в связи с наличием в анамнезе аллергической реакции на витамины группы В.
Эффективность препарата Лактив-ратиофарм можно оценить следующим образом: хорошая у 26 (75%) больных, умеренная - у 9 (25%). Низкая - 0.
В процессе лечения препаратом Лактив-ратиофарм побочных эффектов не наблюдалось и переносимость можно оценить как хорошую.
Выводы
1. Препарат Лактив-ратиофарм (ратиофарм Интернэшнл ГмбХ, Германия) эффективен в лечении больных детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с синдромом дисбактериоза кишечника.
2. Препарат хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.
3. Препарат безопасен в применении у детей всех возрастных категорий.
4. Благодаря более высокому содержанию бифидо- и лактобактерий (1,5*109) и содержанию в своем составе витаминов группы В, которые обладают пребиотическим действием, биодоступность препарата намного выше, чем у других комбинированных пробиотиков.
5. Эффективность и хорошая переносимость препарата Лактив-ратиофарм позволяет рекомендовать его для широкого применения в педиатрической практике.
6. Отсутствие побочных эффектов при применении препарата Лактив-ратиофарм дает возможность проводить курсы терапии данным лекарственным средством как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
7. Детям младшего возраста (до 2-х лет) рекомендуется применение капсулированной формы по1/2 кап. * 1 раз в день до еды за 40-60 мин до еды (содержимое капсулы рекомендуется высыпать).
8. Препарат Лактив-ратиофарм прост в применении (1 раз в день, а при острых состояниях - 2 раза в день) и экономически более выгоден (достаточно одной упаковки - 20 капсул на курс лечения).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология М: Эксмо, 2006. - С. 553-596; 2. Урсова Н.И., Римарчук Г.В. и соавт. Современные методы коррекции дисбиоза кишечника у детей. Уч.-метод, пособие - М. 2000; 3. Бельмер СВ. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника. Российский медицинский журнал; 4. Салханов Б.А., Алдашева Ж.А. Нарушение состава микрофлоры кишечника: клиническое значение и современные методы лечебной коррекции. Уч.-метод, пособие Алматы, 2006.
Огай Елена Станиславовна - врач-эндоскопист
